Kommissary | Medicaid Nutrition Box

Consent Consentimiento

We use this survey to understand needs our Members have which could interfere with good health. We may share your answers with your other healthcare providers, and with your health plan and social services organizations, so they can determine if you qualify for any free non-medical services that could be helpful. If you do qualify, since we have a triple relationship as a screener, navigator and food provider, we can start food delivery services immediately. Please check this box if you agree to continue. You can choose not to answer this survey, but we can only check for services if you do answer. Usamos esta encuesta para entender las necesidades que tienen nuestros Miembros y que podrían interferir con una buena salud. Podemos compartir sus respuestas con sus otros proveedores de atención médica, y con su plan de salud y organizaciones de servicios sociales, para que puedan determinar si califica para algún servicio no médico gratuito que podría ser útil. Si califica, dado que tenemos una triple relación como evaluador, navegador y proveedor de alimentos, podemos comenzar los servicios de entrega de alimentos de inmediato. Marque esta casilla si acepta continuar. Puede optar por no responder esta encuesta, pero solo podemos verificar los servicios si responde.

Please check "Yes, I consent" if you agree to continue. Marque "Sí, doy mi consentimiento" si acepta continuar. *

Yes, I consent Sí, doy mi consentimiento

No, I do not consent No, no doy mi consentimiento

Personal Information Información Personal

Full Name Nombre Completo *

Medicaid Client Identification Number (CIN) Número de Identificación del Cliente de Medicaid (CIN) *

Format: Two letters, five numbers, one letter. Formato: Dos letras, cinco números, una letra.

Date of Birth Fecha de Nacimiento *

Administrative Gender Género Administrativo *

Phone Number Número de Teléfono *

Email Correo Electrónico *

Personal Information Continued Información Personal (Continuación)

Address Dirección

Zip Code Código Postal *

If unstable housing, use any Zip Code in your city. Si tiene vivienda inestable, use cualquier código postal de su ciudad.

Preferred Spoken Language Idioma Hablado Preferido *

Ethnicity / Race Etnicidad / Raza *

Are you re-screening due to a Major Life Event? ¿Se está volviendo a evaluar debido a un evento importante de la vida? *

Yes Sí

No No

Living Situation Situación de Vivienda

What is your living situation today? ¿Cuál es su situación de vivienda hoy? *

I have a steady place to live Tengo un lugar estable para vivir

I have a place to live today, but I am worried about losing it in the future Tengo un lugar para vivir hoy, pero me preocupa perderlo en el futuro

I do not have a steady place to live (temporarily staying with others, hotel, shelter, car, etc.) No tengo un lugar estable para vivir (quedándome temporalmente con otros, hotel, refugio, automóvil, etc.)

Housing Conditions Condiciones de Vivienda

Do you have problems with any of the following? (Choose all that apply) ¿Tiene problemas con alguno de los siguientes? (Elija todos los que correspondan) *

Pests (bugs, ants, mice) Plagas (insectos, hormigas, ratones)

Mold Moho

Lead paint or pipes Pintura o tuberías de plomo

Lack of heat Falta de calefacción

Oven or stove not working Horno o estufa no funcionan

None of the above Ninguna de las anteriores

Utilities Servicios Públicos

In the past 12 months has the electric, gas, oil, or water company threatened to shut off services in your home? En los últimos 12 meses, ¿la compañía de electricidad, gas, petróleo o agua amenazó con cortar los servicios en su hogar? *

YesSí

NoNo

Already shut offYa están cortados

Food Alimentos

Within the past 12 months, you worried that your food would run out before you got money to buy more. En los últimos 12 meses, le preocupó que se acabaran sus alimentos antes de tener dinero para comprar más. *

Often trueFrecuentemente cierto

Sometimes trueA veces cierto

Never trueNunca cierto

Within the past 12 months, the food you bought just didn't last and you didn't have money to get more. En los últimos 12 meses, los alimentos que compró no duraron y no tenía dinero para comprar más. *

Often trueFrecuentemente cierto

Sometimes trueA veces cierto

Never trueNunca cierto

Supplemental Food Security Seguridad Alimentaria Suplementaria

Are you a Current Housing Program Recipient? ¿Es usted un beneficiario actual de un programa de vivienda? *

YesSí

NoNo

Are you a Current Nutritional Education Program Recipient? ¿Es usted un beneficiario actual de un programa de educación nutricional? *

YesSí

NoNo

Are you a Current Nutritional Services Program Recipient? ¿Es usted un beneficiario actual de un programa de servicios nutricionales? *

YesSí

NoNo

Are you a Current Food Service Program Recipient? ¿Es usted un beneficiario actual de un programa de servicio de alimentos? *

YesSí

NoNo

Are you a Current SNAP Program Recipient? ¿Es usted un beneficiario actual del programa SNAP? *

YesSí

NoNo

Are you a Current WIC Program Recipient? ¿Es usted un beneficiario actual del programa WIC? *

YesSí

NoNo

Are you a Current TANF Program Recipient? ¿Es usted un beneficiario actual del programa TANF? *

YesSí

NoNo

Are you in need Assistance with Childcare? ¿Necesita asistencia con el cuidado de niños? *

YesSí

NoNo

Food Capabilities Capacidades Alimentarias

Do you receive an adequate amount of food home-delivered meals or food services? ¿Recibe una cantidad adecuada de comidas entregadas a domicilio o servicios de alimentos? *

YesSí

NoNo

Can you prepare and serve nutritionally adequate meals if supplied with ingredients? ¿Puede preparar y servir comidas nutricionalmente adecuadas si se le suministran los ingredientes? *

YesSí

NoNo

Are you have the ability and supplies needed to store and cook food, such as a refrigerator, microwave, or utensils? ¿Tiene la capacidad y los suministros necesarios para almacenar y cocinar alimentos, como refrigerador, microondas o utensilios? *

YesSí

No (Kitchenware, Microwave and/or Refrigerator)No (Utensilios de cocina, Microondas y/o Refrigerador)

Household Members Miembros del Hogar

Are there any other members in your household who also have Medicaid and may have food needs? ¿Hay otros miembros en su hogar que también tengan Medicaid y puedan tener necesidades alimentarias? *

Yes Sí

No No

Do you have dietary questions and want to speak with a Dietitian? ¿Tiene preguntas sobre dieta y desea hablar con un dietista? *

YesSí

NoNo

Life & Access Vida y Acceso

In the past 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical appointments or work? En los últimos 12 meses, ¿la falta de transporte confiable le impidió asistir a citas médicas o al trabajo? *

YesSí

NoNo

Do you want help finding or keeping work or a job? ¿Quiere ayuda para encontrar o mantener un trabajo o empleo? *

Yes, help finding workSí, ayuda para encontrar trabajo

Yes, help keeping workSí, ayuda para mantener el trabajo

I do not need or want helpNo necesito ni quiero ayuda

Do you want help with school or training? (e.g., job training, high school diploma, GED) ¿Quiere ayuda con la escuela o la capacitación? (por ejemplo, capacitación laboral, diploma de escuela secundaria, GED) *

YesSí

NoNo

Safety Seguridad

How often does anyone physically hurt you? ¿Con qué frecuencia alguien le hace daño físico? *

How often does anyone insult or talk down to you? ¿Con qué frecuencia alguien le insulta o le habla con desprecio? *

How often does anyone threaten you with harm? ¿Con qué frecuencia alguien le amenaza con hacerle daño? *

How often does anyone scream or curse at you? ¿Con qué frecuencia alguien le grita o le maldice? *

Physical Ability Habilidad Física

Do you have serious difficulty walking or climbing stairs? ¿Tiene dificultad grave para caminar o subir escaleras? *

YesSí

NoNo

Do you have difficulty dressing or bathing? ¿Tiene dificultad para vestirse o bañarse? *

YesSí

NoNo

Review & Submit Revisar y Enviar

Would you like to continue with a Navigator within the SCN for further assistance? ¿Le gustaría continuar con un Navegador dentro del SCN para obtener más ayuda? *

YesSí

NoNo

Would you like to connect with Service Providers or Resources? ¿Le gustaría conectarse con proveedores de servicios o recursos? *

YesSí

NoNo

Do you confirm that all of the information in the screening and eligibility assessment is true? ¿Confirma que toda la información en la evaluación de detección y elegibilidad es verdadera? *

I attest that all responses are accurate aboveDoy fe de que todas las respuestas anteriores son precisas

Nutrition Box

Get nutritious food boxes delivered to your door, for free! Available to Medicaid recipients residing in The Bronx. Fill out the assessment below to check eligibility.

Thank You! ¡Gracias!

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Personal Information Información Personal

Personal Information Continued Información Personal (Continuación)

Living Situation Situación de Vivienda

Housing Conditions Condiciones de Vivienda

Utilities Servicios Públicos

Food Alimentos

Supplemental Food Security Seguridad Alimentaria Suplementaria

Food Capabilities Capacidades Alimentarias

Household Members Miembros del Hogar

Life & Access Vida y Acceso

Safety Seguridad

Physical Ability Habilidad Física

Review & Submit Revisar y Enviar

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Living Situation Situación de Vivienda

Housing Conditions Condiciones de Vivienda

Utilities Servicios Públicos

Food Alimentos

Supplemental Food Security Seguridad Alimentaria Suplementaria

Food Capabilities Capacidades Alimentarias

Household Members Miembros del Hogar

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Safety Seguridad

Physical Ability Habilidad Física

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